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senso
3 / 2014
teuer werden: Einerseits fallen Behandlungskosten an, auf der anderen
Seite zahlt Helsana je nach Unfallversicherung den gesamten Lohn des
Angestellten, solange er ausfällt. «Dauert eine Abwesenheit länger als
ein halbes Jahr, gehen wir der Sache in jedem Fall auf den Grund», sagt
Christophe Banderet, Leiter der Abteilung zur Bekämpfung von Versi-
cherungsbetrug bei Helsana. «Deuten die Indizien klar auf Missbrauch
hin, interveniert Helsana bereits früher», betont er. Verunfallt etwa ein
Bauarbeiter und wird dann wegen anhaltender Rückenschmerzen vier
Monate krankgeschrieben, sei das auf den ersten Blick plausibel. Dass
er als Baggerführer keine schweren Lasten tragen muss, hat er dem
Arzt aber verschwiegen. Das sei ein typischer Fall: «Den Unfall hat es
zwar gegeben, mit verschiedenen Kniffen versuchen Patienten aber,
ihre Rückkehr an den Arbeitsplatz hinauszuzögern.»
So sei auch fragwürdig, ob ein Banker mit Schulterproblemen über
Wochen zu 100 Prozent der Arbeit fernbleiben soll, weil er die Maus
nicht mehr bedienen kann. In Härtefällen setzt Helsana sogar Detektive
ein, die gelegentlich Erstaunliches beobachten: Wenn die wegen chro-
nischer Migräne krankgeschriebene Serviceangestellte die Nächte
durchfeiert, geht wohl nicht alles mit rechten Dingen zu. «Wer unge-
rechtfertigt Versicherungsgelder bezieht, muss die bezogenen Leis-
tungen aus der eigenen Tasche zurückzahlen.» In Härtefällen reicht
Helsana Strafanzeige ein.
Fingerspitzengefühl gefragt
Es sind aber nicht nur Privatkunden, die tricksen, sondern auch Leis-
tungserbringer wie Therapeuten, Ärzte, Apotheken oder Spitäler. «Weil
es schlicht unmöglich ist, jeden einzelnen Beleg zu prüfen, arbeiten wir
mit einer ausgeklügelten statistischen Methode, um den Betrügern bei-
zukommen.» So weiss Helsana zum Beispiel, dass Notfälle bei Hausärz-
ten relativ selten vorkommen. Verrechnet ein Arzt nun in jedem dritten
Fall eine Notfallpauschale, wird die Krankenversicherung aktiv und
kontaktiert den Arzt. «Unser System ist sehr komplex, wir erstellen von
jedem Leistungserbringer einen Fussabdruck mit verschiedenen Para-
metern – klaren Ausreissern können wir dann nachgehen». Auch wenn
Helsana Muster entdeckt, die auf Missbrauch hindeuten, müsse man die
Sache mit viel Fingerspitzengefühl angehen. «Kunden, Ärzte, Apothe-
ken, Kliniken oder Therapeuten machen auch Fehler, da muss nicht
zwingend Absicht dahinterstecken», meint Banderet.
«Ob im Ausland oder in der Schweiz – der finanzi-
elle Schaden, den Betrüger verursachen, geht
zu Lasten des ehrlichen Prämienzahlers», sagt
Banderet. «Dank unseren Bemühungen neh-
men die Betrugsfälle aber markant ab –
auch, weil es sich herumgesprochen hat,
dass wir genau kontrollieren. Als eigen-
ständiges Unternehmen, das dem Wett-
bewerb ausgesetzt ist, sind wir daran
interessiert, die Kosten und damit die
Prämien tief zu halten – das erreichen wir
unter anderem mit einer konsequenten
Missbrauchsbekämpfung.»
Text: Christian Schiller
*
Sämtliche Fälle beruhen auf tatsächlichen Ereignissen,
wurden aber aus rechtlichen Gründen anonymisiert.
Fehler, da muss nicht zwin
gend Absicht dahinterste-
cken», sagt Banderet.
«Ob im Ausland oder in
der Schweiz –
der finanzielle
Schaden, den Betrüger verur-
sachen, geht zu Lasten des
ehrlichen Prämienzahlers»
,
sagt Banderet. «Dank unse-
ren Bemühungen nehmen die
Betrugsfälle aber markant ab
auc
Betrugsbekämpfung
Millionen gerettet
2013 gingen bei Helsana Forderungen von
total 7,5 Milliarden Franken ein. Davon waren
5 Milliarden leistungspflichtige Rechnungen,
die Helsana rückvergütet hat. «Ich schätze,
dass bei etwa 12,5 Millionen der nicht aus-
bezahlten 2,5 Milliarden Täuschungsversuche
vorliegen», sagt Christophe Banderet, Leiter
der Abteilung zur Bekämpfung von Versiche-
rungsbetrug. Mit Zahlen sei er aber vor-
sichtig: «Wie viele Menschen auf den Schwei-
zer Strassen zu schnell unterwegs sind, kann
man auch nicht genau beantworten, trotz
Geschwindigkeitskontrollen.»
Schweiz: Deliktsumme 4,9 Millionen
Lieber spricht Banderet von konkreten Er-
folgszahlen. Die sind eindrücklich: Im Bereich
Krankentaggeld und Unfallversicherung etwa
hat seine Abteilung 2013 rund 3 Millionen
Franken missbräuchlich bezogener Leistun-
gen aufgedeckt. Neben diesen Einzelfällen,
die mit aufwendigen Recherchen verbunden
sind, prüfen mehrere hundert Sachbearbeiter
jährlich über 14 Millionen meist elektronische
Rechnungen aus der Schweiz – davon 3 Mil-
lionen manuell. Im Bereich Krankenversiche-
rung konnte bei Rechnungen Betrugsversuch
imWert von 2 Millionen Franken nachgewie-
sen werden. «Die Zahlen mögen im Verhältnis
gering erscheinen», sagt Banderet, gibt aber
zu bedenken, dass längst nicht jeder Miss-
brauch nachgewiesen werden könne. «Das ist
bei Verkehrsdelikten ähnlich: Wer zu schnell
fährt, erhält nicht automatisch eine Busse.»
Ausland: 1 Prozent der Belege gefälscht
Helsana kontrolliert zudem jedes Jahr
100 000 Rechnungen aus dem Ausland – viele
davon sind handgeschrieben. Hier liegt die
Missbrauchsquote höher: «Ich gehe davon
aus, dass es sich bei jeder 100. Rechnung
um eine Fälschung handelt», sagt Susanne
Henseler, Leiterin des Kompetenzzentrums
Ausland. «Insgesamt haben wir im letzten
Jahr über eine halbe Million Franken wegen
Verdacht auf Missbrauch nicht ausbezahlt.»
Seit 2008 intensiviert Helsana die Betrugs-
bekämpfung – sowohl im Inland als auch bei
Rechnungen aus dem Ausland. Fälschungs-
versuche aus gewissen Ländern hätten
seither um bis zu 50 Prozent abgenommen
und sind weiterhin rückläufig. «Es hat
sich offenbar herumgesprochen, dass wir
genau hinschauen.»
Lesen Sie auf Seite 31, wie Helsana
Mitarbeitende belohnt, die Tricks von
Betrügern aufdecken.
